Anspruch auf Leistungen ab Pflegegrad 1 - Überblick, Vorraussetzungen und Antragstellung

Frau im Rollstuhl in Begleitung auf der Wiese - Pflege als Leistung der Pflegekasse

Anhaltende Beeinträchtigung der Eigenständigkeit in wesentlichen Lebensbereichen können Unterstützung oder Pflege durch Angehörige, Freunde oder geschultes Personal erforderlich machen. Einen Anspruch auf die Finanzierung solcher Leistungen haben Sie ab Pflegegrad 1 – das heißt schon bei zunächst gering scheinenden Problemen mit der Alltagsbewältigung. Welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen, welche Kosten die Pflegekasse übernimmt und wie die Antragstellung funktioniert, erfahren Sie hier.

Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse

„Pflegebedürftig“, so heißt es im Sozialgesetzbuch, „sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate (…) bestehen.“ (Sozialgesetzbuch, Elftes Buch, Soziale Pflegeversicherung, Paragraf 14, Begriff der Pflegebedürftigkeit, Absatz 1 Quelle).

Was der Gesetzgeber hier so griffig formuliert hat, betrifft ein breites Spektrum von Tätigkeiten und Anforderungen des Alltags – von Verrichtungen der täglichen Hygiene über psychische Stabilität und/oder Kommunikationsfähigkeit bis hin zu Mobilität und Aktivitäten außer Haus. Pflegebedürftigkeit bedeutet nicht automatisch Immobilität, Bettlägerigkeit oder fortgeschrittene Demenz, und sie ist auch nicht auf Personen fortgeschrittenen Alters beschränkt. Sie kann beispielsweise mit durch eine chronische Krankheit bedingten Fehlleistungen beginnen, mit Problemen beim Treppensteigen, mit Schwierigkeiten beim Erkennen von Bekannten oder einem zunehmenden Gefühl von Überforderung bei der Führung des eigenen Haushalts.

Leistungen ab Pflegegrad 1 - Zuschüsse durch die Pflegeversicherung

Hilfe bei der Finanzierung der erforderlichen Unterstützung leistet die Pflegekasse. Um in den Genuss solcher Zuschüsse zu kommen, müssen Versicherte einen Antrag auf Zuweisung eines Pflegegrads bei der Pflegeversicherung ihrer Krankenkasse stellen. Im Zuge eines Gutachtens wird der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt. Anspruch auf Leistungen ab Pflegegrad 1, beziehungsweise unabhängig vom Pflegegrad, besteht für:

  • monatliche Zuschüsse für medizinische und bestimmte technische Hilfsmittel, für Pflegehilfsmittel sowie für Betreuungs- und Entlastungsleistungen
  • einmalige Beihilfen, zum Beispiel zur Verbesserung des Wohnumfelds

Kostenübernahme bei vollstationärer Pflege (Pflegegrad 2 - 5)

Solange eine zu pflegende Person nur mit „geringer Beeinträchtigung“ zu kämpfen hat – also weniger als 27 Punkte auf der Skala der Pflegebedürftigkeit erreicht – geht die gesetzliche Pflegeversicherung davon aus, dass keine vollstationäre Betreuung erfolgen muss. Von Pflegestufe 2 an sieht das anders aus. Für die Pflege im Heim liegen die Obergrenzen der Kassensätze aktuell zwischen 770 Euro und 2005 Euro.

Übersicht der Höchstsätze für die Pflege im Heim

  • Pflegestufe 2 bis 770 Euro
  • Pflegestufe 3 bis 1.262 Euro
  • Pflegestufe 4 bis 1.775 Euro
  • Pflegestufe 5 bis 2.005 Euro

Was soll durch den Leistungssatz abgedeckt werden?

Der Leistungssatz der Pflegeversicherung ist ein Beitrag zur Finanzierung der notwendigen Pflegeleistungen. Darüber hinaus steht jedem pflegebedürftigen Heimbewohner ein monatlicher Betreuungsbetrag in Höhe von 125 Euro zu. Der wird allerdings nicht direkt ausgezahlt, sondern dient zur Bezahlung von therapeutischen Gruppenangeboten, gelegentlicher Einzelbetreuung und vergleichbaren Maßnahmen.

Allerdings fallen die monatlichen Kosten für die stationäre Pflege im Allgemeinen höher aus als die Kassensätze. Wie der vom Pflegebedürftigen selbst zu tragende Eigenanteil ist, hängt nicht vom Pflegegrad ab, sondern vom jeweiligen Pflegeheim. Anders ausgedrückt:

  • Alle Bewohner desselben Pflegeheims bezahlen den gleichen Eigenanteil.
  • Beim Wechsel in eine höhere Pflegestufe ändert er sich nicht.

Von 2022 an wird laut Gesetzgeber der Eigenanteil jährlich sinken – im ersten Jahr um 5 Prozent, im zweiten um 45 und ab dem dritten um 70 Prozent. Ob das für Pflegeheimbewohner tatsächlich eine finanzielle Erleichterung bringt, bleibt abzuwarten, denn ab dem Jahr 2023 sollen auch die Pflegekräfte eine lange schon verdiente bessere Bezahlung erhalten.

Wir haben eine Übersicht für Sie erstellt, in der Sie einsehen können, welche Leistungen Ihnen bei welchem Pflegegrad zur Verfügung stehen. Zur Tabelle hier entlang.

Gut zu wissen:

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung werden nicht auf den Eigenanteil angerechnet. Das heißt schlicht, dass Sie beziehungsweise Ihr pflegebedürftiger Angehöriger die Miete, die Nebenkosten und die Mahlzeiten selbst begleichen müssen.

 

Unser Tipp:

Es lohnt sich, Angebote der verschiedenen Pflegeeinrichtungen zu vergleichen und die Häuser genau in Augenschein zu nehmen. Heimbetreiber dürfen die nämlich Kosten für erforderliche Renovierung-/Instandhaltungs- und Ausbaumaßnahmen auf die Bewohner umlegen. Befinden sich zum Beispiel die Fassade oder die Aufzüge des Gebäudes nicht im besten Zustand, müssen Sie mit einer Erhöhung von Miete und Nebenkosten in nicht allzu ferner Zukunft rechnen.

Pflegedienst Mitarbeiterin mit Seniorin

Pflegesachleistungen (Pflegehilfsmittel)

Mit einer Einstufung auf Pflegegrad 2 oder höher haben Sie (beziehungsweise die pflegebedürftige Person) Anspruch auf Kostendeckung für Betreuung in den eigenen vier Wänden durch einen ambulanten Pflegedienst. Dieser muss durch die Pflegekasse zugelassen sein. Die Höhe der Beihilfe hängt vom Pflegegrad ab.

  • Pflegegrad 1:         60 Euro
  • Pflegegrad 2:      689 Euro
  • Pflegegrad 3:   1.298 Euro
  • Pflegegrad 4:   1.612 Euro
  • Pflegegrad 5:   1.995 Euro

Pflegegeld

„Pflegegeld“ ist der Begriff für einen Zuschuss zur häuslichen Pflege, wenn diese von einem Angehörigen übernommen wird. Die Leistungen der Pflegekasse für diese Form der Betreuung fallen deutlich geringer aus. Eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung ist grundsätzlich möglich – etwa, wenn ein Teil der Betreuung privat organisiert ist und ein Pflegedienst die restlichen Pflegehandlungen durchführt

  • Pflegegrad 2:   316 Euro
  • Pflegegrad 3:   545 Euro
  • Pflegegrad 4:   728 Euro
  • Pflegegrad 5:   901 Euro

Andere mögliche Leistungen ab Pflegegrad 1

  1. Monatliche Zuschüsse von
  • bis zu 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen (Auszahlung entsprechend Kostennachweis, auch verwendbar für Grundpflege durch ambulanten Pflegedienst),
  • bis zu 23 Euro für Anschluss und Betrieb eines Hausnotrufsystems,
  • bis zu 60 Euro für zum Verbrauch bestimmte Pflegemittel (zum Beispiel Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Mullbinden; keine Antragstellung erforderlich, verlangt werden nur entsprechende Belege)
  • bis zu 214 Euro für Wohngruppen

2. Zuschüsse zur Wohnraumanpassung sind unabhängig vom Pflegegrad möglich. Voraussetzung ist, dass entsprechende Umbauten die Pflege erleichtern und die Eigenständigkeit des Betreuten fördern.

Wir stellen für Sie die Anträge!

Sie haben einen Pflegegrad und wollen Leistungen für wohnumfeld-verbessernde Maßnahmen beantragen? Seniovo übernimmt für Sie die Antragsstellung und die Kommunikation mit der Pflegekasse. Wir sorgen dafür, dass Sie die Zuschüsse erhalten, die Ihnen zustehen!

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Sonderfall: Zuschüsse zur Überleitungspflege

Wenn Ihnen – etwa nach einem Krankenhausaufenthalt – eine selbständige Alltagsbewältigung noch nicht wieder möglich ist und keine Option zur häuslichen Pflege durch Angehörige existiert, können Sie die Kostenübernahme für eine erweiterte Haushaltshilfe und/oder für Kurzzeitpflege bei Ihrer Krankenkasse beantragen.

So stellen Sie den Antrag für einen Pflegegrad

Um für sich selbst oder für eine andere Person zum ersten Mal einen Pflegegrad beantragen, wenden Sie sich an die Pflegekasse der betreffenden Krankenversicherung. Diese leitet ein Prüfverfahren in die Wege. Die Entscheidung, ob und in welchem Maße ein Pflegegrad anerkannt wird, hängt weitgehend von der persönliche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit durch einen neutralen Sachverständigen ab.

Begutachtung vor Ort

Gesetzliche Krankenkassen beauftragen den Medizinischen Dienst (MD, früher Medizinischer Dienst der Krankenkassen, MDK); privat Versicherte erhalten Besuch von einem Gutachter der MEDICPROOF GmbH, des medizinischen Dienstes der Privaten Krankenversicherungen. Für die Zuordnung eines bestimmten Pflegegrads wird die Bewältigung bestimmter Aspekte – sogenannter „Module“ – des Alltagslebens in Augenschein genommen:

  1.  Mobilität
  2.  Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  3.  Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4.  Selbstversorgung
  5.  Umgang mit krankheits- und/oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  6.  Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Nicht relevant für die Einstufung, aber wichtig für die Planung der Versorgung und die Beratung im Einzelfall sind außerdem die Module

7. Außerhäusliche Aktivitäten

8. Haushaltsführung

Bei der Ermittlung des Pflegegrads spielt die Fähigkeit zur Selbstversorgung die größte Rolle. Das betrifft zum Beispiel die persönliche Hygiene oder den aktiven Gebrauch des Essbestecks.

Vorbereitung auf den Besuch des Sachverständigen

Vom Gutachten des Pflegesachverständigen hängt die Einstufung des Pflegegrads ab – und von diesem die bewilligte Unterstützung für Sie beziehungsweise für die Person, für die Sie den Zuschuss beantragen. Es empfiehlt sich also unbedingt, für diesen entscheidenden Termin gut gerüstet zu sein. Dazu ein paar Tipps:

  1. Tragen Sie alle wichtigen Dokumente und sonstigen Informationen zusammen, die ein Licht auf die Pflegesituation werfen. Dazu gehören beispielsweise
  • die Krankenakte(n)
  • Diagnose(n)
  • Arztbrief(e)
  • Krankenhaus-Entlassungspapiere

Hinweis: Setzen Sie sich mit den behandelnden Ärzten in Verbindung, falls Ihnen diese Informationen noch nicht/nicht mehr vorliegen.

2. Dokumentieren Sie die Situation kontinuierlich in einem Pflegetagebuch. Notieren Sie darin (am besten mit Uhrzeit) jede Pflegehandlung sowie Beobachtungen zu Verfassung und Selbständigkeit der zu versorgenden Person.

3. Stellen Sie eine Liste mit regelmäßig einzunehmenden Medikamenten zusammen, inklusive der jeweiligen Dosierung und, gegebenenfalls, der für die Einnahme vorgegebenen Uhrzeit.

4. Stimmen Sie den Termin mit allen Beteiligten (auch dem medizinischen Dienst) ab. Sie stellen den Antrag für sich selbst? Dann macht es Sinn, eine Person Ihres Vertrauens dabei zu haben, wenn der Gutachter Sie aufsucht.

Wie lange braucht die Pflegekasse für die Zuweisung des Pflegegrads?

Im Normalfall müssen Sie mit einer Bearbeitungszeit von zwei bis vier Wochen rechnen. Am längsten dauert es, wenn Pflegesachleistungen beantragt werden. Die Genehmigung erfolgt schneller, wenn ein oder mehrere Angehörige die Pflege übernehmen. In akuten Fällen (zum Beispiel bei Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Laufe eines stationären Reha-Aufenthalts) kann die Genehmigung auch sofort erteilt werden.

 

Wichtig: Bewahren Sie stets alle Belege für Pflegedienstleistungen, Hilfsmittel und Ähnliches auf. Besteht nämlich bereits zu Beginn der Antragstellung Bedarf an Pflegeleistungen, übernimmt die Pflegekasse sämtliche Kosten dafür, und zwar rückwirkend vom Tag der Antragstellung an.

 

Ein abschließender Tipp: Schreitet eine Erkrankung fort oder nehmen Beeinträchtigungen altersbedingt zu, erhöht sich der Pflegebedarf zwangsläufig. Für eine Höherstufung des Pflegegrads muss ein neuer Antrag erfolgen.

Leistungen der Pflegekasse im Überblick und nach Pflegegrad

Pflegegrad

Pflegegradpunkte / Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung

Leistungsart / Leistung

1

11- 27 Punkte / gering beeinträchtigt 

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

€125/Monat

Pflegehilfsmittel

€60/Monat

Hausnotruf

€23/Monat

Wohnumfeld-verbessernde Maßnahmen

€4.000/einmalig 

Wohngruppenzuschuss 

€214/Monat

2

27 – 47,5 Punkte / erheblich beeinträchtigt

 

Pflegegeld

€316/Monat

Pflegesachleistungen

€689/Monat

Tages- und Nachtpflege

€689/Monat

Kurzzeitpflege

€1612/Jahr

Verhinderungspflege

€1612/Jahr

Vollstationäre Pflege

€770/Jahr

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

€125/Monat

Zum Verbrauch bestimmte Pflegemittel

bis zu €60/Monat

Hausnotruf

€23/Monat

Wohnraumanpassung

€4.000/einmalig

Wohngruppenzuschuss

€214/Monat

3

47,5 – 70 Punkte / schwer

beeintträchtigt

 

Pflegegeld

€545/Monat

Pflegesachleistungen

€1298/Monat

Tages- und Nachtpflege

€1298/Monat

Kurzzeitpflege

€1612/Jahr

Verhinderungspflege

€1612/Jahr

Vollstationäre Pflege

€1612/Jahr

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

€125/Monat

Zum Verbrauch bestimmte Pflegemittel

bis zu €60/Monat

Hausnotruf

€23/Monat

Wohnraumanpassung

€4.000/einmalig

Wohngruppenzuschuss

€214/Monat

4

70 – 90 Punkte /

schwerst beeinträchtigt

Pflegegeld

€728/Monat

Pflegesachleistungen

€1612/Monat

Tages- und Nachtpflege

€1612/Monat

Kurzzeitpflege

€1612/Jahr

Verhinderungspflege

€1612/Jahr

Vollstationäre Pflege

€1775/Jahr

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

€125/Monat

Zum Verbrauch bestimmte Pflegemittel

bis zu €60/Monat

Hausnotruf

€23/Monat

Wohnraumanpassung

€4.000/einmalig

Wohngruppenzuschuss

€214/Monat

5

90 – 100 Punkte / schwerst beeinträchtigt mit besonderen Anforderung an die pflegerische Versorgung

 

Pflegegeld

€901/Monat

Pflegesachleistungen

€1995/Monat

Tages- und Nachtpflege

€1995/Monat

Kurzzeitpflege

€1612/Jahr

Verhinderungspflege

€1612/Jahr

Vollstationäre Pflege

€2005/Monat

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

€125/Monat

Zum Verbrauch bestimmte Pflegemittel

bis zu €60/Monat

Hausnotruf

€23/Monat

Wohnraumanpassung

€4.000/einmalig

Wohngruppenzuschuss

€214/Monat